Editoriale

Il NACFC di quest'anno ha ospitato diverse sessioni sui risultati dei modulatori di CFTR, inclusa la prima sessione plenaria in cui sono stati riconsiderati gli outcome del trattamento delle riacutizzazioni nell’era dei modulatori. Sempre nell’ottica di una malattia che cambia è stato discusso, nella seconda plenaria, il ruolo delle terapie antinfiammatorie e di clearance mucociliare. Molte sessioni sono dedicate alla ricerca di base, inclusa la correzione delle mutazioni di I classe ed i risultati della tecnica CRISP/CAS9. Molte sessioni, inoltre, si sono concentrati su importanti aspetti clinici quali la gestione del danno epatico, il microbioma polmonare, diabete, controllo del dolore, infezione da micobatteri non tubercolari. L’ultima plenaria ha sottolineato l’importanza di una terapia multidisciplinare e dei consorzi per la cura della fibrosi cistica.

Dr. Fabio Majo
 

Cystic Fibrosis Unit
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Rome, Italy

In partenario con

Le ultime comunicazioni

Vive al Congresso NACFC del 2018
Denver, 18-20 octobre

Effetto a lungo termine dell'azitromicina

Quitterie Reynaud

I vantaggi dell'azitromicina nel contesto della colonizzazione cronica di Pseudomonas sono ampiamente dimostrati nei primi 6-12 mesi di utilizzo. Il mantenimento dei vantaggi a oltre 12 mesi è più controverso, nonostante l'uso frequente nella pratica corrente. L'obiettivo di questo studio era valutare l'impatto dell'uso prolungato di azitromicina in 25 pazienti che hanno interrotto il trattamento dopo 2 o più anni di utilizzo. I seguenti dati sono stati raccolti tramite il Registro nazionale sulla fibrosi cistica della Repubblica Ceca: dati clinici di 25 pazienti, insorgenza e sospensione dell'azitromicina, numero di riacutizzazioni all'anno, colonizzazione dello stafilococco e sensibilità ai macrolidi.

La durata media del trattamento con azitromicina era di 6,8 anni, l'età media di inizio e interruzione del trattamento rispettivamente di 12,2 e 19 anni. Tra l'ultimo anno di trattamento e gli anni successivi, si è osservato un aumento non significativo della funzione respiratoria (FEV1) (+1,875, p = 0,2) e il numero medio di esacerbazioni per anno (+0,5, p = 0,19). Dodici pazienti hanno acquisito uno Stafilococco resistente ai macrolidi durante il trattamento con azitromicina. Per 5 di loro, il germe è diventato nuovamente sensibile ai macrolidi durante l'anno successivo all'interruzione dell'azitromicina.

In questa analisi retrospettiva non è stato osservato alcun effetto benefico a lungo termine dell'azitromicina sul FEV1 o sul numero di esacerbazioni. Ma il numero ridotto di pazienti inclusi non consente una conclusione definitiva.

Référence

CONGRES NACFC 2018 - Sabato 20 ottobre 2018
TPS05 Registry-based research
TPS05, Abstract 473: Warning effect of long-term effect of azithromycin

Speaker: Pavel Drevinek, Prague, Czechia

Argomento: Clinica

Legame tra muco e infiammazione

I Sermet-Gaudelus

Recenti osservazioni suggeriscono che dalle prime ore, c'è un accumulo di muco e infiammazione al di fuori di qualsiasi infezione. Questo conferma le osservazioni di modelli animali, tra cui la sovraespressione β ENAC del topo, (Mall Nat Med 2004), e il furetto (Rosen et al, AJRCCM 2018). Il meccanismo di questa "infiammazione sterile" potrebbe essere correlato all'ipossia nelle placche di muco (Chen Nat Med 2007). IL1 è una citochina infiammatoria, sintetizzata da cellule epiteliali in risposta a vari stress, compresa la necrosi, che si trova nelle vie aeree malate e nei topi β ENAC (Mall AJRCCM 2008). L'espressione del recettore IL1 è aumentata dal rilascio di IL1. La delezione del recettore IL1 riduce l'infiammazione neutrofila associata alla necrosi epiteliale nelle vie aeree dei topi β ENAC, riduce la mortalità e l'alterazione strutturale (Fritzsching et al AJRCCM 2015). L'inibizione selettiva di questa via di segnalazione da parte di un inibitore, Anakinra (Hacker et al, Nat Immunol 2011), riduce l'infiammazione neutrofila e il danno polmonare nel modello murino.

Studi recenti dimostrano la rilevanza clinica di queste osservazioni. Uno studio sui lavaggi broncoalveolari di bambini australiani rilevati mostra che l'IL1 è correlato al livello di infiammazione neutrofila e danno polmonare, indipendentemente dall'infezione (Montgomery et al, JCF 2018). Il gene del recettore IL1 potrebbe essere un gene modificatore nella fibrosi cistica (Stanke et al, ERL 2017). Tutte queste osservazioni suggeriscono che l'IL1-R potrebbe essere un approccio terapeutico.

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CONGRES NACFC 2018 - Venerdì 19 ottobre 2018
The spectrum of CF Muco-obstructive airway disease
S09.2 - Emerging links between mucus plugging and inflammation

Speaker : Marcus Mall

Antisenso nucleotidi per il trattamento delle mutazioni della giuntura

Pr Isabelle Fajac

L'impiombatura è una fase di trascrizione che permette la rimozione degli introni e la giunzione degli esoni. Alcune mutazioni di splicing sono mutazioni che modificano lo splicing e causano una proteina CFTR anomala. Sono mutazioni di classe 5 secondo la classificazione delle mutazioni di CFTR. La mutazione 3849+10kbC>T è una mutazione di splicing all'introne 22. In questo caso, c'è un difetto di giunzione e un arresto del codone nella sequenza causa l'arresto della trascrizione. A seconda del tessuto, tuttavia, può esserci una normale giunzione. Circa 1300 pazienti in tutto il mondo sono portatori di questa mutazione. Sono più spesso sufficienti per il pancreas rispetto alla popolazione generale di pazienti con fibrosi cistica, ma possono avere una funzione respiratoria molto compromessa. Esiste una correlazione tra la funzione respiratoria valutata da FEV1 e la proporzione di splicing normale misurata nelle cellule delle vie aeree. Quindi, una modulazione dello splicing verso un aumento dello splicing normale potrebbe essere un approccio terapeutico.

I nucleotidi antisenso sono sequenze corte simili all'RNA che possono legarsi all'RNA bersaglio, mascherare la regione di riconoscimento dell'esone aberrante e promuovere il normale splicing. Hanno il vantaggio di non richiedere un vettore. Gli autori hanno sviluppato nucleotidi antisenso chiamati SPL84-23. Nelle cellule CFTR e nelle linee cellulari epiteliali delle vie aeree con mutazione 3849+10kbC>T, questi oligonucleotidi hanno ripristinato il normale splicing, con un'alta percentuale di RNA CFTR, la presenza di una proteina matura CFTR e la funzione CFTR. Questi risultati sono stati trovati in colture primarie di cellule omozigoti ed eterozigoti delle vie aeree dei pazienti per la mutazione. In particolare, su cellule di 5 pazienti eterozigoti con mutazioni variabili associate, la funzione CFTR era pari al 43% della funzione normale. La correzione delle mutazioni di splicing con nucleotidi antisenso sembra quindi essere un approccio promettente. Nei pazienti, la somministrazione per inalazione sarebbe presa in considerazione.

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CONGRES NACFC 2018 - Venerdì 19 ottobre 2018
Progress & Promise of the CFTR Modulator Pipeline
Splice mutations: towards the clinic

Speakers: B. Kerem (IS)

Il ganglioside GM1 come nuova strategia terapeutica per migliorare la stabilizzazione del CFTR nella membrana plasmatica

Sébastien Kiefer

I nuovi trattamenti correttivi del CFTR aumentano il livello della proteina nella superficie cellulare mentre i potenziatori aumentano l'attività a livello della membrana plasmatica. L'efficacia di questi trattamenti è spesso limitata per i pazienti con F508del a causa della ridotta stabilità della proteina corretta, anche se raggiunge la membrana.

Molti fattori contribuiscono alla stabilità della membrana della proteina corretta come il monosialoganglioside 1 (GM1), e le proteine impalcatura (dal CFTR al citoscheletro) come ezrina e NHERF1 (Monterisi S, et al. J Cell Sci. 2012; 125: 1106-17).

È stato dimostrato che nelle cellule epiteliali bronchiali di pazienti affetti da fibrosi cistica, l'assenza del CFTR a livello di membrana è correlata a una diminuzione del GM1 (Itokazu Y et al. Am J Physiol Cell Physiol. 2014; 306: C819-30). Utilizzando un prodotto radioattivo e fotoattivabile derivato dal GM1, gli autori hanno anche dimostrato che l'attività del GM1 era positivamente correlata alla funzionalità del CFTR. Hanno quindi analizzato l'effetto del GM1 sull'espressione del CFTR trattato con VX-809, VX-770, da solo o in combinazione. L'aggiunta del GM1 ha permesso un aumento della quantità di CFTR maturo in tutte le configurazioni e delle proteine di impalcatura NHERF1 ed ezrina.

Questa stabilizzazione a livello di membrana è associata a un ripristino dell'attività, poiché test in vitro mostrano che il trattamento con GM1, in combinazione con VX-770 e VX-809, aumenta la funzione del CFTR.

Questi risultati hanno confermato il ruolo del GM1 nel migliorare la stabilità e la funzionalità del CFTR, suggerendo che può essere utilizzato in aggiunta alle terapie correttive e potenziatrici esistenti o future.

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CONGRES NACFC 2018 - Venerdì 19 ottobre 2018
W12 CFTR: Novel Approaches to Modulate CFTR
W12.3 Abstract 8: Ganglioside GM1 as New Therapeutic Strategy to Improve CFTR Stabilization at Plasma Membrane

Speaker: Giulia Mancini, University of Milano

Argomento: CFTR IT

Muco e insorgenza precoce della mucoviscidosi

I Sermet-Gaudelus

Il muco prodotto nelle vie aeree dei pazienti con fibrosi cistica è caratterizzato in modo incompleto. Il team di Chappel Hill ha studiato 124 lavaggi bronchiali alveolari (LMA) di bambini sottoposti a screening, di età media di 3,3±1,7 anni, rispetto ai 32 lavaggi bronchiali alveolari di controllo (età 3,2±2 anni).

In questi lavaggi bronchiali alveolari, il muco si deposita in "fiocchi", che sono più numerosi nei malati, ma il cui numero è indipendente dall'infezione. La quantità totale di muco e il numero di fiocchi è correlato al rischio di bronchiectasia successiva. La formazione di questi "fiocchi" è ancora poco conosciuta ma potrebbe coinvolgere IL1, l'eccessiva produzione di ROS e l'ipossia (Montgomery ERJ 2017).

Questi fiocchi sono gel permanenti, non disciolti dall'idratazione. La loro dissoluzione richiede molecole chimiche, come la DTT e nuovi mucolitici. 

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CONGRES NACFC 2018 - Venerdì 19 ottobre 2018
The spectrum of CF Muco-obstructive airway disease
S09.3 - Mucus in early CF lung disease

Speaker: Charles Esther, Chappel Hill

Cosa possono portarci gli organoidi nella pratica clinica?

Pr Isabelle Fajac

Gli organoidi sono modelli ex vivo sviluppati negli ultimi anni. Nella fibrosi cistica si sviluppano a partire dal tessuto intestinale su biopsia rettale che è una procedura indolore e ben tollerata. Dalle cripte dell'epitelio intestinale, le cellule staminali sono isolate e coltivate. Formano strutture arrotondate sulle quali la funzione CFTR può essere studiata dopo la stimolazione. Se il CFTR ha una funzione normale, il trasporto di ioni e acqua dopo la stimolazione provoca una dilatazione dell'organoide che può essere misurata al microscopio. Gli organoidi possono essere conservati in una biobanca per ulteriori studi.

Il team olandese che ha sviluppato questi organoidi per la fibrosi cistica ha studiato la funzione CFTR sugli organoidi derivanti da biopsie rettali eseguite in neonati con fibrosi cistica. I neonati sono stati seguiti e le loro caratteristiche cliniche a 1 anno variavano in relazione alla risposta osservata sugli organoidi: i neonati con bassa funzione CFTR misurata sull'organoide avevano una funzione pancreatica più scarsa e una funzione respiratoria inferiore a 1 anno di età rispetto ai neonati con funzione CFTR più elevata osservata sull'organoide (de Winter de Groot K et al, Eur Respir J. 2018 Sep 17;52(3)).

Il gruppo ha inoltre dimostrato in pazienti con fibrosi cistica che la funzione CFTR misurata sugli organoidi era ben correlata con la funzione respiratoria del paziente come valutato da CFTR e dal test del sudore. Tuttavia, in pazienti con lo stesso genotipo, le funzioni CFTR misurate sugli organoidi variavano notevolmente.

Pertanto, gli organoidi potrebbero aiutare nella pratica clinica a identificare sottogruppi di pazienti a rischio di progressione grave della malattia.

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CONGRES NACFC 2018 - Venerdì 19 ottobre 2018
Progress & Promise of the CFTR Modulator Pipeline
S14.2 - Progressing therapies for rare mutations: ex vivo models or clinical trials?

Speaker: K. van der Ent (NL)

Introduzione della cultura della ricerca clinica in un centro di fibrosi cistica

Bruno Ravoninjatovo

Dopo aver scoperto che i suoi pazienti non erano a conoscenza degli studi clinici condotti presso il suo centro e non avevano la motivazione per partecipare, Ashley Scotte ha deciso di instillare la "cultura" della ricerca all'interno del CRCM (129 pazienti adulti e bambini). A tal fine, un coordinatore della ricerca clinica ha incontrato i pazienti per 6 mesi durante le consuete visite al centro per informarli sulla partecipazione a studi clinici, studi clinici in corso nel centro e rispondere alle loro domande. Un'indagine prima e dopo il questionario ha valutato la rilevanza di questo intervento.

Dopo l'intervento, c'è un aumento del numero di pazienti che sono a conoscenza degli studi effettuati nel centro e un migliore aggiornamento delle informazioni sull'avanzamento degli studi. La maggior parte dei pazienti intervistati si è espressa a favore della partecipazione a studi clinici condotti presso il centro, mentre è diminuito il numero di pazienti contrari. Tuttavia, vi sono ancora ostacoli legati al tempo trascorso, alla distanza geografica per raggiungere il centro e alla funzione polmonare troppo bassa.

Nonostante il piccolo campione testato, questo studio mostra il valore dell'intervento di un coordinatore della ricerca clinica che può informare i pazienti e il suo entourage creando un clima di fiducia, facilitando così il loro interesse a iscriversi a questi studi clinici.

Questo studio ci incoraggia a riflettere sulla cultura della ricerca all'interno dei CRCM. I pazienti sono forse poco informati, ma noi - caregiver, medici - siamo sufficientemente informati sugli studi clinici in corso, le loro modalità, l'interesse e la posta in gioco per essere in grado di informare obiettivamente i nostri pazienti e incoraggiare la loro iscrizione a questi studi?

CONGRES NACFC 2018 - Venerdì 19 ottobre 2018
Quality improvement in clinical research
W05.2 Incorporating a culture of research into a CF clinic

Speakers: Ashley Scott, Saint Francis Medical Center, Peoria, Illinois, USA.

Argomento: Clinica

Quale trattamento offrire per le mutazioni rare?

Sébastien Kiefer

Dal 7 al 10% dei pazienti con mutazioni ultra rare attualmente non ha accesso a nuovi trattamenti per la fibrosi cistica.

Nell'ambito del progetto europeo HIT-CF, iniziato nel gennaio 2018, l'ECFS Clinical Trial Network (ECFS-CTN) collabora con un gruppo di 4 aziende farmaceutiche e società scientifiche per fornire a questi pazienti l'accesso a trattamenti correttivi.

La prima fase del progetto consisterà nel raccogliere 700 biopsie rettali da pazienti con una o due mutazioni ultra rare in Europa. La Hubrecht Organoid Technology (HUB) convertirà queste biopsie in organoidi. Gli organoidi sono strutture multicellulari che riproducono in vitro la micro-anatomia dell’organo. Possono essere coltivate e conservate per diversi anni.

La seconda fase consisterà nella creazione di una biobanca facilmente accessibile per testare le terapie future mettendo questi organoidi a disposizione dei tre laboratori partner (Utrecht, Lovanio e Lisbona). In primo luogo, sperimenteranno i principali farmaci delle aziende farmaceutiche partecipanti. Una volta che i risultati dei test organolettici saranno noti, tre o quattro studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo, inizieranno testando un singolo farmaco o una combinazione. I pazienti saranno assegnati a una prova basata sull'effetto del prodotto sugli organi intestinali coltivati e non solo sul loro genotipo. In questo modo sarà possibile oggettivare la correlazione in vitro/ invivo.

Possono quindi essere eseguiti ulteriori test con combinazioni di farmaci.

Un altro obiettivo sarà quello di consentire il rimborso di un trattamento per il quale il paziente non è ammissibile ma la cui risposta sugli organoidi è rilevante.

La banca è in fase di costituzione. 

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CONGRES NACFC 2018 - Venerdì 19 ottobre 2018
14 Progress & Promise of CFTR Modulator Pipeline (combination)
Progressing therapies for Rare Mutations: ex vivo models or Clinical trials

Speaker: Cornelis Van Der Ent, University Medical center Utrecht

Le proprietà bioelettriche e le risposte farmacologiche misurate nelle cellule nasali riflettono quelle misurate nelle cellule bronchiali

I Sermet-Gaudelus

Le cellule nasali rappresentano un modello interessante per la ricerca, ma ancora non del tutto convalidato.

Strisce nasali e bronchiali di pazienti trapiantati in 17 soggetti omozigoti F508del hanno consentito di effettuare uno studio comparativo tra modelli di colture primarie nasali e bronchiali. Le proprietà bioelettriche erano equivalenti per tutti i parametri misurati. Il livello di correzione era identico nelle cellule nasali e bronchiali. Sebbene esista una variabilità intrinseca, quest'ultima era equivalente in entrambi i modelli.

Allo stesso modo, il numero di geni espressi era identico in entrambi i modelli. Il livello di espressione del CFTR era equivalente, così come alcuni geni specificamente testati mediante RNAseq, come EHF, LUC20, SLC26A9, SLC6A14 e SLC9A3.

Queste osservazioni convalidano l'uso delle cellule nasali all'interno di una piattaforma per valutare le risposte individualizzate.

Référence

CONGRES NACFC 2018 - Venerdì 19 ottobre 2018
In vitro models of CF
W16.1 – Abstract 161 - Bioelectric properties and drug responses measured in nasal cells reflect those measured in bronchial cells. 

Speaker: Theo Moraes

Argomento: Modelli in vitro

Pazienti con fibrosi cistica sottopeso: follow-up post-trapianto nel registro UNOS

Bruno Ravoninjatovo

La denutrizione è un ostacolo al trapianto polmonare nei pazienti con fibrosi cistica avanzata. Per determinare se i pazienti trapiantati sottopeso abbiano un'evoluzione simile a quella dei pazienti sottoposti a trapianto non affetti da fibrosi cistica, Kathleen Ramos ha confrontato, nel database UNOS, tutti i pazienti statunitensi sottoposti a trapianto di polmone tra il 2005 e il 2015 impostando un valore di soglia del BMI a 17 al momento del trapianto (riferimenti dell'OMS e dei centri di trasporto organi statunitensi). L'analisi mostra che la sopravvivenza media è di 7 anni per i pazienti trapiantati affetti da fibrosi cistica con un BMI inferiore a 17, mentre è di 8,2 anni per quelli con un BMI superiore a 17. Tuttavia, il BMI non sembra incidere in alcun modo sulla sopravvivenza dei pazienti affetti da fibrosi polmonare o da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), in quanto in questi pazienti è stata rilevata una sopravvivenza media di 6,5 anni indipendentemente dal BMI.

I pazienti trapiantati affetti da fibrosi cistica e che presentano malnutrizione (BMI <17) hanno pertanto una sopravvivenza post-trapianto identica a quella dei pazienti con BPCO o affetti da fibrosi polmonare. Tuttavia si devono notare i limiti di questo studio e, in particolare, il suo disegno retrospettivo, la mancanza di descrizione della malnutrizione, il fatto che le popolazioni non siano omogenee e i pregiudizi che possono rappresentare i pazienti con bassi valori di BMI.

Référence

CONGRES NACFC 2018 - Venerdì 19 ottobre 2018
Lung transplantation in CF
W13.2 - Underweight patients with CF: post-lung transplant survival in the UNOS registry.

Speaker: Kathleen Ramos, University of Washington, Seattle, Stati Uniti

Argomento: Clinica

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